Aanhef* De heer Mevrouw Neutraal

Voornaam*

Achternaam*

Telefoon*

E-mailadres*

Straat*

Postcode

Plaats*

Voornaam

Achternaam

Geslacht* Man Vrouw Neutraal

Geboortedatum*

Heeft eerder zwemles gehad?* Ja Nee

Meldt zich aan voor* ABC Zwemmen Zwemvaardigheid PGB Zwembegeleiding Volwassenzwemles Privé zwemles Proefles

Voorkeursdag* Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Maakt niet uit

Voorkeurslocatie* geen Vanboeijen (Assen-oost) Baggelhuizen

Voorkeurstermijn voor start zwemles*

Medische indicaties

Eventuele opmerkingen

U betaalt nu de inschrijfkosten van € 15,00 via iDeal